Menjaga INTEGRITAS di era JKN

Sebelum kita melangkah lebih jauh, saya akan menjelaskan dahulu tentang struktur makalah saya ini. yang terdiri dari 6 (enam) bagian yaitu : 1) Mengapa terjadi fraud; 2) definisi Fraud; 3) Karakteristik Fraud di RS; 4) Dampak Fraud di RS; 5) Pengawasan Fraud di RS dan 6) Identifikasi & Pencegaham fraud di RS.

A     Mengapa Terjadi Fraud

Sekarang kita masuk pada bagian pertama, mengapa terjadi Fraud di rumah sakit? Saya ingin mengutip pandangan Yaslis Ilyas dalam makalahnya yang berjudul Potensi Abused & Fraud Program Jaminan Kesehatan Nasional, pada Seminar Nasional PAMJAKI. November 2014. Yaslis menyebut potensi fraud di rumah sakita merupakan akibat dari : 1) Terlalu banyak variasi dalam pelayanan; 2) Ketimpangan informasi; 3) Tarif Elastis; 4) Dominasi Profesional; 5) Eksternalisasi; 6) Clinical guidelines induced demand; 7) Keinginan untuk dibayar lebih oleh asuransi; dan 8) Pengelolaan uang dalam jumlah besar.

Kalau menurut penelitian Rebecca Busch dalam buku Healthcare Fraud: Auditing and Detetction Guide, ada masalah-masalah utama yang menciptakan iklim yang berpotensi menyebabkan fraud. Busch membaginya menjadi masalah persistent, masalah persuasif dan masalah unrealistic.

Masalah persistent ini ada dua. Pertama, medical necessity, yang merupakan imbas dar pertarungan antara terminologi klinis vs pengacara. Sedangkan medical unbelievability sangat terkait dengan otonomi dokter versus integritas.  Kalau masalah persuasif ini akibat konsep cost shifting. Ya, ini masalah pergeseran beban biaya rumah sakit ke semua stakeholder layanan kesehatan, termasuk pasien dan supplier. Lalu ada masalah unrealistic, ada tiga bagian. Pertama people shift, mulau dari pasien resiko tinggi dengan penyakit kompleks sampai dengan katastofi. Lalu, yang kedua price shift, yaitu terjadinya pergeseran tariff layanan secara masal. Dan yang terakhir service shift yaitu perubahan peta layanan secara masal dengan klaim yang thumbs up

B     Definisi Fraud

            Lantas, definisi fraud itu apa? OIG mendefinisikan fraud sebagai “An intention deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that any deception could result in some un-authorized benefit to himself or some other person.” Ini kata Saylor,Lawrence S.Office of Inspector General; acting inspector yang kami kutip dari darihttp://www.tn.gov/tnoig/WhatisFraudAbuse.shtml. Kalau BPK menyatakan fraud sebagai “Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan atau kewenangan yang dimiliki atau menghilangkan uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar“. Sederhananya fraud adalah pernyataan palsu atau memalsukan fakta untuk memperoleh keuntungan atau pembayaran

Bagaimana dengan abuse? Kembali pada OIG yang dikutip dari Saylor,Lawrence, abuse adalah “Provider practices that are inconsistent with medical practices and result in an unnecessary cost .. or reimbursement of service that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards  for healthcare. It also includes recipient practices that result in unnecessary cost“. Kalau Centers of Medicare-Medicaid Services (CMS) mendefinisikan abuse sebagai “ Praktik-praktik yang secara langsung maupun tidak langsung mengakibatkan klaim yang tidak perlu terhadap penjamin“. Intinya abuse itu adalah praktik yang tidak konsisten dengan tujuan perawatan dan tidak sesuai dengan standar profesi

Selanjutnya, definisi fraudulent activities, meminjam pendapat Rebecca Busch sebagai “Aktivitas yang berpotensi untuk menjadi Fraud.” Sederhanya, yaitu kesalahan dan pemborosan yang berpotensi menjadi penyalahgunaan hingga pemalsuan fakta.

Nah, fraud ini tidak ujug-ujug ada. Fraud memiliki tahapan-tahapan, atau lintasan menuju fraud. Tahap pertama adalah mistake, kita membuat kesalahan yang menyebabkan terjadinya inefisiensi, ini tahap kedua. Untuk mengatasinya, sengaja atau tidak sengaja, kita melakukan Bending the Rules. Lalu semuanya pun bergulir seperti bola salju. Dan terjadilah Intentional Deception, eror, wate lalu abuse dan akhirnya fraud. Ini, pada slide ini, ada contoh yang kita disitasi dari website, dari CMS, Medicare Fraud & Abused. Presentation, detection and reporting. Bisa kita lihat dan kita inap-inapkan sebagai ilustrasi lintasan fraud.

C     Karakteristik Fraud di RS

Bagaimana karakteristik fraud itu? Di sini kita masih mengutip pandangan, Rebecca Bush. Dia menyebut 6 (enam) karakteristik fraud. Pertama Misrepresentation of material fact, adanya janji atau petunjuk palsu yang menyesatkan. Kedua, mengenai suatu fakta penting.Ketiga, Intent, adanya kesengajaan, jadi kalau tidak sengaja bukan fraud namanya. Lalu ada trust yang dilanggar. Kelima, ada victim,  ada pihak yang dikorbankan. Dan terakhir, ada damage, atau berakibat kerusakan atau kerugian.

Bagaimana bentuk fraud dalam dunia kesehatan. Rebecca Bush menyebut bentuk pertama sebagai False statement/ claims, yaitu membuat pernyataan atau klaim palsu. Kedua, Elaborate scheme, adalah pengelabuan yang nyata-nyata direncanakan. Lalu Cover-up strategies, sebagai upaya menyembunyikan atau menutup-nutupi fakta atau kebenaran. Keempat, Misrepresentation of value, yaitu janji yang menyesatkan atau suatu nilai. Dan terakhir Misrepresentation of services, yaitu janji yang menyesatkan atas suatu layanan

D     Dampak Fraud di RS

Bagaimana dampak Healthcare Fraud di AS? Kita bisa melihatnya dari dua sisi, yaitu dampak finansial dan dampak non finansial. Kalau dampak finansialnya,  bagi medicare sampai rugi $ 75M per tahun. Bagi dokter, dikenakan denda 4 X pendapatan per tahun. Dan pelaku dipaksa untuk membayar ganti rugi. Kalau dampak non finansialnya, ya sanksi penjara dan secara otomatis, reputasi, nama baiknya akan tercemar. Penjabaran ini saya disetasi dari Lyles, 2013: OIG, 2013: Holzmark, 2000

            Seperti tadi sudah saya sampaikan, bahwa fokus di Indonesia adalah agar kita semua bisa lebih aware, yang artinya fokusnya pada pencegahan, preventif. Karenanya kita perlu memahami skema-skema fraud yang bisa terjadi di rumah sakit kita. Untuk kasus medicare, ini ada skema fraud yang lazim di sana. Bisa dilihat ada 8 (delapan) skema yang tercatat. Mulai dari keahlian perawat, medicare equipment, telemarketing sampai beneficiary fraud. Adalah PR kita bersama agar skema –skema ini tidak sampai terjadi di rumah sakit kita.

E      Pengawasan Fraud di RS

Sekarang kita masuk pada kewaspadaan fraud di RS. Kenapa kita memerlukan kewaspadaan fraud rumah sakit? Pertama adalah masalah kesenjangan tarif, mulai dari kesenjangan tarif regional, tarif kelas sampai tarif kasus tertentu. Disparitas tarif INA-BCG terjadi pada tiga hal ini, perbedaan antar regional. Kalau yang tarif RS kelas C dan D, ya biasanya memang harus bersabar. Kalau yang sudah lumayan nyaman adalah tarif RS kelas A. Kasus per kasus juga begitu. Ambil contoh kasus neurologi dan kasus-kasus jantung, itu memang sebagian besarnya adalah thumbs down. Tapi ada pula kasus-kasus yang tarifnya sangat ketat bahkan minus. Ini semua bisa membawa pada iklim yang mengarah pada fraud.

Lalu ada tools-tools yang bisa digunakan untuk pencegahan fraud di rumah sakit kita, elemen casemix tadi seperti  costing, coding, clinical pathway, IT. Lalu proses administrasi klaim yang via IT & dokumen, jadi ketika rumah sakit menjadi provider BPJS, otomatis ada beragam tahap verifikasi dokumen sampai masuk ke IT. Ada juga tahap-tahap verifikasi sampai klaim check di IT BPJS-nya yang semuanya adalah upaya preventif agar tidak terjatuh ke dalam fraud. Selain itu ada fase 15 hari pencairan klaim dan perubahan kebijakan yang terlalu cepat.

Ini ada 15 teknik penagihan yang berpotensi fraud. Ulasan lebih lanjut pada sesi interaktif. Yang mau saya tekankan, risetnya ini di Amerika, tapi bukan berarti di Indonesia tidaka ada yang seperti ini. Riset UGM di 7 RS tipe A menunjukan kalau semua teknik penagihan itu ada di kita. Bahkan kita punya 3 teknik tambahan. Pertama waktu penggunaan ventilator, misalnya menaikan waktu penggunaan ventilator tidak sesuai faktualnya. Lalu ada phantom visit, jadi si dokter visitasi via telpon saja misalnya. Ketiga,  phantom procedure yaitu rumah sakit menagihkan tindakan untuk pemeriksaan medis yang tidak pernah dilakukan.

F      Identifikasi & Pencegahan Fraud di RS.

Pada sesi awal sudah disampaikan, program JKN ini punya pengawas, punya auditor, baik secara internal maupun ekternal. KPK sudah menganalisis JKN, dan mereka menemukan 5 resiko fraud serta 6 potensi fraud di era JKN. Kalau pakai analisis ini, RS sangat rentan pada nomor 3 dan nomor 4, terkait pelaksanaan pelayanan dan klaim INACBG. Yang perlu kita ketahui bersama, gaya investigasi KPK itu melebar tidak hanya pada pelaku, artinya semua yang terkait dalam kasus yang terindikasi adanya potensi fraud akan turut diinvestigasi. Artinya gerak langkah kita harus benar-benar hati-hati dan waspada. Lalu, bagaimana KPK mengidentifikasi fraud? Ada empat langkah setidaknya, yaitu verification, audit, pencegahan dan investigasi. Untuk audit, jangan berpikir cuma data-data medis yang diaudit, tetapi sampai data-data finansial. Sumber Informasinya  bisa lewat data mining / modeling, follow up incident, onsite investigation, dan whistle-blower.

Jadi yang paling penting adalah bagaimana cara mencegah fraud di rumah sakit? Kita mulai dari awalnya, ini yang paling penting, harus ada verifikasi internal rumah sakit sebelum kita mengajukan klaim ke BPJS. Lalu kita berdayakan papan audit. Ya, kita harus melakukan medis yang dimodifikasi agar bisa melihat potensi fraudnya. Untuk investigasi, kita bisa pakai pendapat Rebecca Bush, pakai tool SOAP. Kita lihat subjektifnya, objektifnya, assessmentnya dan plannya. Bisa jadi, di rumah sakit kita masih-masih tool SOAP ini tidak kasat mata, seolah-olah ada yang dikurang-kurangi. Tidak masalah, selama fungsi-fungsi SOAP-nya tetap ada. Jadi kalau fungsi-fungsi pernyataan subjektifnya ada, pernyataan objektifnya ada, assessment dokternya ada di setiap kali dokter itu follow up, dan bagaimana plannya ada, itu sudah memenuhi kriteria SOAP yang bagus.

Lantas, bagaimana RS Pelni melihat inisiatif JKN sebagai peluang untuk melakukan inovasi? Benar, RS Pelni melihat JKN sebagai kesempatan untuk inovasi. Kami telah menyusunnya menjadi 8 (delapan) langkah strategis. Dimulai dengan merespon terhadap program pemerintah, dengan tetap memastikan pelayanan kesehatan yang aman, berkualitas dan memberdayakan pasien dalam pengambilan keputusan. Karenanya, kita harus menemukan metode baru untuk menekan biaya melalui efisiensi dan implementasi lean management.

Berikutnya menggunakan berbagai pengukuran untuk melihat variasi dan meningkatkan outcome. Penting juga untuk menciptakan dan menggunakan teknologi guna memecahkan masalah. Disamping itu juga perlu menyiapkan SDM masa depan untuk mendukung pelayanan, karena perbaikan sistem manajemen tanpa perbaikan SDM tidak akan maksimal dalam pencapaian target. Berikutnya adalah membuat program untuk penjagaan integritas. Dan terakhir, sudah saatnya kita berkolaborasi bersama untuk inovasi.

Kita masuk kepada bagaimana kebijakan RS Pelni mencegah fraud. Kebijakan yang paling tegas dan kentara adalah larangan menerima gratifitkasi bagi pegawai, suplier dan mitra kerja. Lalu kita bicara integritas melalui pembentukan budaya organisasi yang anti fraud. Kita melakukan edukasi dan reedukasi, berkali-kali dan tidak pakai toleransi bagi pelaku fraud. Haru ada sanksi yang tegas. Kalau kita mendesign program dan membuat tim pencegahan fraud di rumah sakit bersama SPI. Untuk di Rumah Sakit Pelni, kebetulan fungsi pencegaan fraud ini dilekatkan sebagai fungsinya SPI sebagai satuan pengawas internal. Kemudian mereka melakukan program-program yang dapat dilaksanakan untuk pencegahan fraud

Jadi pada sisi internal, kita melakukan upaya perubahan paradigma ke arah paradima anti fraud. Kita melakukannya kepada para dokter, staf bahkan pemilik saham. Tentu saja ini tidak selalu berjalan mulus, ada saja hambatannya. Masing-masing dari tiga unsur internal itu, kita beri pemahaman dengan metode yang beragam, sesuai dengan kebutuhan. Karena, ya, biasanya orang-orang memang sulit berubah, tapi kita tekankan kepada mereka jika kita ingin menghadapi era ini, jika kita ingin melakukan perbaikan yang positif maka kita harus berubah.

Dan semua perubahan ini bersumber dari pemahaman pada visi. RS Pelni ingin menjadi tempat terbaik dan teman terpercaya. Ketika visi itu diturunkan menjadi misi, intinya adalah ingin affordable excellence. Sudah sangat cocok dengan era JKN, termasuk pada persoalan pencegahan fraud. Ini yang kemudian kita terjemahan ke dalam budaya organisasi kita. Ada empat, yaitu budaya aman, budaya ringkas, dan budaya menyembuhkan. Dan budaya-budaya tersebut diterjemahkan lagi menjadi nilai dan perilaku. Contoh-contoh implementasi budaya ini bisa dilihat pada slide ini.

            Jadi kalau mau disederhanakan, program anti fraud di RS Pelni, kira-kira begini. Mulai dari kaizen cost savings, target kita agar retur berkas verifikasi di bawah 10 %, pelatihan verifikator internal, audit AFAF bersama tim SPI, pembuatan e-form audit medic  dan anti fraud, sampai kita juga mendesain dashboard system untuk akuntabilitas data produksi dan  financial.

G     Kesimpulan

            Kesimpulannya, fraud merupakan masalah yang harus kita hadapi di era JKN ini, suatu era yang menuntut integritas kita semua. Pada era ini kita tidak bisa main-main, banyak instituasi yang setiap saat mengawasi rumah sakit, jadi mari kita berfokus pada pencegahan fraud. Caranya? Edukasi dan informasi tentang resiko dan potensi fraud penting untuk diketahui seluruh stakeholder sebagai langkah pertama pencegahan fraud di rumah sakit. Terakhir, integritas adalah perisai anti fraud perlu menjadi bagian dari budaya organisasi di rumah sakit kita semua.